Câncer de Pênis
Introdução
O câncer de pênis e um tumor infrequente, com incidência de 1-2 casos/100.000 habitantes em países desenvolvidos (0,4-1% dos tumores masculinos), porém atinge incidências muito maiores (19 casos/100.000 habitantes) em áreas com situação sócio-econômica desfavorecida (como Ásia, África e América do Sul), onde pode representar até 20-30% dos tumores masculinos. Representa 2,1% dos tumores malignos masculinos no Brasil, sendo 5 vezes mais prevalente nas regiões Norte e Nordeste. Acomete preferencialmente indivíduos entre a 5ª e 7ª décadas de vida (pico entre 55-58 anos), porém não raramente encontrado em idades inferiores.
O câncer de pênis está fortemente associado com situações sócio-econômicas desfavorecidas ou em áreas/situações onde as possibilidades de higiene são comprometidas. Como fatores de risco destacam-se a fimose, a higiene genital precária e as infecções genitais por alguns sorotipos do HPV (vírus do papiloma humano), sendo a doença virtualmente inexistente quando a circuncisão é feita no período neonatal. Lesões cutâneas como eritroplasia de Queyrat, doença de Bowen, papulose bowenóide, leucoplasia e balanite xerotica podem evoluir para o carcinoma epidermóide local.
Clínica
O câncer de pênis geralmente se apresenta como uma lesão cutânea verrucosa, plana ou ulcerada na região genital, sendo que seu diagnóstico se faz através de biópsia ampla e profunda da lesão para avaliar histologia e grau de diferenciação celular. O exame físico detalhado do pênis e regiões inguinais é fundamental, sendo que linfadenopatias palpáveis podem ser encontradas em 29-54% dos pacientes (embora 40-50% possam ser de natureza inflamatória), entretanto 17-30% dos pacientes com linfonodos normais ao exame físico podem albergar micrometástases. O uso de antibióticos por 4-6 semanas pode ajudar a diferenciar linfonodos inflamatórios daqueles infiltrados pelo tumor.
O principal tipo histológico do câncer de pênis é o carcinoma epidermóide, escamoso ou espinocelular (95-97% dos casos), sendo que a lesão, geralmente exofítica (verrucosa), plana ou ulcerada, origina-se preferencialmente no prepúcio, glande ou ambos, podendo extender-se para áreas próximas (corpo do pênis, genitais externos, períneo, hipogástrico), com destruição dos tecidos afetados. Entre 5% e 10% das neoplasias do pênis são representadas por uma variante mais benigna, denominada carcinoma verrucoso ou tumor de Buschke-Loweinstein. Emboras estas lesões ocasionalmente invadam os tecidos adjacentes, quase nunca surgem metástases regionais ou sistêmicas.
Constituem fatores independentes de prognóstico do câncer de pênis o estágio da neoplasia (favorável <T1), o volume da lesão (favorável <2 cm), o grau de diferenciação celular e a presença de invasão vascular/linfática na lesão primária (metástases são mais freqüentes quando existe invasão microvascular). É uma doença essencialmente loco-regional e suas vias de disseminação preferenciais são a invasão direta de estruturas subjacentes e a disseminação linfática (raramente ocorrendo via hematogênica). A presença e extensão de metástases inguinais é o mais importante fator prognóstico para sobrevida, junto com a extensão extranodal. A disseminação linfonodal ocorre em 20-96% dos pacientes (média 58%), afetando os gânglios inguinais (superficiais e profundos) e, posteriormente, os gânglios pélvicos.
Os tumores de pênis podem ser divididos em baixo risco (Tis/Ta-1a, G I-II e sem invasão vascular, com risco de nodos positivos <10%) e alto risco (G III, T1b-3 ou com invasão vascular, com risco de metástases inguinais de 50-70%). As metástases à distância ocorrem em 3-12% dos pacientes com câncer de pênis, com predileção por pulmões, fígado e ossos.
A sobrevida em 5 anos é de 52-70% para todos os estágios, sendo de 80% em doença localizada e 52% na doença com extensão regional (90% para Ta-1, 65% para T2-4, 80% se há doença nodal mínima [até 2 linfonodos comprometidos], unilateral, nodos pélvicos negativos e sem doença extranodal, e de 0-38,4% para pacientes com nodos pélvicos positivos), e de 0-18% na doença metástatica. Óbitos pela doença são observados em 5% dos tumores bem diferenciados, em 38% dos tumores moderadamente diferenciados e em 75% dos tumores indiferenciados. As principais causas de óbito são sepse, hemorragia por ruptura de grandes vasos e caquexia.
O estadiamento (estudo da extensão da doença) conclui-se com a realização de tomografia computadorizada inguinal e pélvica, radiografia de tórax e exames laboratoriais. Ecodoppler peniano (ou ressonância nuclear magnética) pode ser útil para avaliar a extensão local da lesão, sendo que a cintilografia óssea está reservada somente para casos suspeitos. A linfonododissecção inguinal também pode, em alguns casos, ser considerado um método de estadiamento.
| Estadiamento TNM (7th ed., 2010) – Classificação Clínica | |||
| T | TX | O tumor primário não pode ser avaliado | |
| T0 | Não há evidência de tumor primário | ||
| Tis | Carcinoma in situ | ||
| Ta | Carcinoma verrucoso não invasivo | ||
| T1 | Tumor que invade o tecido conjuntivo sub-epitelial | ||
| T1a | Tumor invade o tecido conjuntivo subepitelial sem invasão vascular linfática e não é pouco diferenciado (isto é, grau 3-4) | ||
| T1b | Tumor invade o tecido conjuntivo subepitelial com invasão vascular linfática ou é pouco diferenciado | ||
| T2 | Tumor que invade o corpo esponjoso ou cavernoso | ||
| T3 | Tumor que invade a uretra | ||
| T4 | Tumor que invade outras estruturas adjacentes | ||
| N | cNX | Os linfonodos regionais não podem ser avaliados | |
| cN0 | Ausência de metástase em linfonodos regionais | ||
| cN1 | Metástase em um único linfonodo inguinal superficial | ||
| cN2 | Metástase em linfonodos inguinais superficiais múltiplos ou bilaterais | ||
| cN3 | Metástase em linfonodo(s) inguinal(ais) profundo(s) ou pélvico(s), uni- ou bilateral(ais) | ||
| M | MX | A presença de metástase à distância não pode ser avaliada | |
| M0 | Ausência de metástase à distância | ||
| M1 | Metástase à distância | ||
A classificação é aplicável somente para carcinomas. Deve haver confirmação histológica da doença.
Categorias T (exame físico e endoscopia), N (exame físico e diagnóstico por imagem) e M (exame físico e diagnóstico por imagem).
Os linfonodos regionais são os inguinais (superficiais e profundos) e os pélvicos.
Na Classificação Patológica (pTNM), as categorias pT, pN e pM correspondem às categorias T, N e M.
| Grupameno por estádio | |
| Estádio | TNM |
| 0 | Tis N0 M0 Ta N0 M0 |
| I | T1a N0 M0 |
| II | T1b-3 N0 M0 |
| IIIA | T1-3 N1 M0 |
| IIIB | T1-3 N2 M0 |
| IV | Qualquer T N3 M0T4 Qualquer N M0Qualquer T Qualquer N M1 |
| Classificação de Jackson | |
| I | Tumor limitado à glande e/ou prepúcio |
| II | Tumor com metástases para linfonodos inguinais |
| III | Tumor invadindo os corpos cavernosos |
| IV | Tumor com metástases para linfonodos inguinais |
| G – Graduação Histopatológica | |
| GX | O grau de diferenciação não pode ser avaliado |
| G1 | Bem diferenciado |
| G2 | Moderadamente diferenciado |
| G3-4 | Pouco diferenciado/indiferenciado |
Tratamento
O tratamento do câncer de pênis é eminentemente cirúrgico. Lesões pequenas, superficiais e pouco agressivas podem ser tratadas com ressecções locais ou até mesmo por terapias ablativas (eletrocoagulação, cauterização química). Entretanto, em geral, ressecções com uma boa margem de segurança se fazem necessárias.
Com o objetivo da preservação da função sexual, sempre que possível, deve-se ponderar a possibilidade de resseção somente da área afetada pelo tumor, com uma margem de segurança (penectomia parcial). Entretanto, em casos de tumores volumosos ou amplamente invasivos, pode ser necessária a ressecção completa do pênis (penectomia radical) e até mesmo dos órgão genitais adjacentes, como bolsa escrotal ou testículos (emasculação).
No caso de suspeita de metástases do câncer de pênis para os gânglios linfáticos inguinais ou pélvicos, a ressecção dos mesmos se faz necessária (linfadenectomia inguinal e/ou pélvica). Em casos de comprovado comprometimento dos gânglios linfáticos ou metástases à distância, a quimioterapia é, em geral, o tratamento de escolha. Numa eventual necessidade de controle local ou locorregional da doença após ressecções cirúrgicas, ou de forma paliativa, a radioterapia pode ser uma modalidade útil de tratamento.
Seguimento
Fontes:
Campbell-Walsh Urology, 10th edition (2011)
Comprehensive Textbook of Genitourinary Oncology, 4th edition (2011)
National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) – Penile Cancer – Version 1.2015
European Association of Urology (EAU) Guidelines on Penile Cancer (2014)
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